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AUFTRAGGEBER

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ZU BETREUENDE PERSON

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Nachname

PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT

Pflegegrad
Beginn der Betreuung
Mobilität der zu betreuenden Person
Geistiger Zustand der zu betreuenden Person
Leben weitere Personen im Haushalt der zu betreuenden Person (z. B. Ehefrau / Ehemann, Angehörige)?
Wird Hilfe in der Nacht benötigt?

BETREUUNGSPERSONAL

gewünschte Deutschsprachkenntnisse (Dies ist ein entscheidender Faktor bei den monatlichen Kosten für Ihre Pflegekraft)
Für die Betreuung wünschen Sie
Wird dem Betreuungspersonal ein seperates Zimmer zur Verfügung gestellt?
Dem Betreuungspersonal steht folgendes zur Verfügung:
Das Betreuungspersonal
Wünschen Sie eine Betreuungskraft mit Führerschein bzw. wird dieser zwingend benötigt?

WEITERE ANGABEN

Lage des Wohnortes
Sind Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar?
Wie möchten Sie von uns zwecks Beratung und detailierter Abklärung kontaktiert werden?

Datenschutz-Erklärung

Mit der Versendung dieses Angebotsformulares willige ich einer Speicherung und maschinellen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Vermittlungsagentur 123sorgenfrei zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Übermittlung von Informationen und Angeboten bzgl. der Seniorenbetreuung ein. 123sorgenfrei ist berechtigt, die angegebenen Daten an kooperierende Dienstleister zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Angebotserstellung weiterzugeben. Ich versichere die Korrektheit der von mir in diesem Formular angegebenen Daten.

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